CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
………. ngày…..tháng….năm…..
BIÊN BẢN SỐ…………….
BIÊN BẢN NGHIỆM THU NỘI BỘ
CÔNG VIỆC TỔ HỢP CỤM CHI TIẾT
CÔNG TRÌNH: ………………………
– CHỦ ĐẦU TƯ: ………………………………………………………..
– NHÀ THẦU EPC: ……………………………………………………
– NHÀ THẦU CUNG CẤP, CHẾ TẠO THIẾT BỊ: .……………………
- Cụm chi tiết tổ hợp: ………………………. Thuộc thiết bị: ………………….
Mã số thiết bị: ………………………………………………………………….
- Thành phần tham gia nghiệm thu của Nhà thầu:
Họ và tên………………………. Chức vụ: ………………………………..
Họ và tên………………………. Chức vụ: ………………………………..
Họ và tên………………………. Chức vụ: Phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp
Họ và tên………………………. Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công trực tiếp
- Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu : ………. ngày………. tháng ……… năm………
Kết thúc : ………. ngày………. tháng……… năm……….
Tại: ……………………………………………….
- Đánh giá công việc tổ hợp cụm chi tiết đã thực hiện:
- a) Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
………………………………………………………………………………….
- b) Chất lượng tổ hợp cụm chi tiết: (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn áp dụng và yêu cầu kỹ thuật)
| TT
|
Nội dung nghiệm thu
|
Bản vẽ thi công số
|
Phương pháp kiểm tra
|
Kết quả kiểm tra
|
|
| Đạt
|
Không đạt
|
||||
| 1 | |||||
| 2 | |||||
- c) Các ý kiến khác:
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
- Kết luận:
………………………………………………………………………………………………………………..
ĐẠI DIỆN KCS PHỤ TRÁCH CÁN BỘ
NHÀ THẦU THI CÔNG TRỰC TIẾP THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Hợp đồng này chỉ mang tính chất tham khảo)